EP86 加点胜算!百万医疗险理赔诉讼的三大趋势

EP86 加点胜算!百万医疗险理赔诉讼的三大趋势

59分钟 ·
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评论数45

这期节目是我们「保险理赔诉讼专题」的第3篇,延续前两期节目对保险理赔诉讼基本概念与操作流程的介绍(EP79),以及对各色案例的分享和解读(EP81),本期节目以四大人身保险中理赔争议更多的百万医疗险为例,与@小双 律师一起,从我们亲历过的诉讼案例的经验总结中,简单预判一下未来保险理赔诉讼判裁的趋势和走向。希望可以为大家摸索到一些可落地的投保技巧,从细节上增加赢得理赔权益的“胜算”。

⌛时间轴

03:37四大人身险中,为什么百万医疗险的争议更多?

05:14趋势一:法院支持拒赔的比例有所降低

10:47-如实告知要亲自做好,否则后期自证会非常困难

15:02-定期的保单检视很重要,也要关注产品新细则的变化

17:21-老保单也很有意义,未如实告知的道德风险也更低

21:04趋势二:但发达地区支持拒赔比例会更高

23:31-该买的保险趁早买,年龄和「标体」都不等人

27:05-争议纠纷也会反过来促进双方更明晰权责,让条款跟上时代

30:19-保险只能降低风险,世界总是不完美的,需要有合理的预期

33:21趋势三:诉讼金额越大,拒赔概率越低

34:08-保额高一些也是好事,律师更努力,保险公司也更易走调解

36:17-对于格式合同,法院其实会更倾向保护消费者

40:05-投保流程的「双录」,其实是对双方的保护

42:07观察一:电动自行车需要驾照吗?法院应该倾向哪一方?

48:40观察二:「病毒携带但未到肝炎」可以不告知的时代是否结束了?

51:39观察三:非故意的「职业分类告知不符」,保险公司应该拒赔吗?

54:58观察四:高危职业伤残的赔付标准,怎样才算合理?

🎙节目介绍

『保持通话』是一档深耕于保险,却不局限于保险,而是“从保险的视角去观察世界,思考人生,寻找生活密码”的中文播客节目。

保险源自于生活中的不确定性,本质是对人生风险的管理。

我们希望通过传递更多的专业知识和行业信息,做好保险科普,让更多的人了解保险,让有需要的人用好保险。

通过对「理财」、「职业」、「健康」、「认知」、「成长」…不同话题的延伸,去寻找解决问题的底层逻辑,探索个人和家庭的能力边界。

用保险的方式【理性应对人生】,平滑生命周期中可能遇到的人生风险。以保险的视角【感性链接生活】,在不确定的世界中获得对生活的掌控感。

📱欢迎关注同名公众号 @保持通话StayConnected,关注更多节目动态。

📱欢迎关注公众号 @关哥说险,拓展更多保险知识内容。

【编辑制作】柯霖

【节目制作】Meng

【节目运营】Meng、阿九

【收听方式】推荐您使用苹果播客小宇宙App任意泛用型播客客户端订阅收听《保持通话》,也可以通过网易云音乐喜马拉雅蜻蜓FM收听。

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MichelleSay
MichelleSay
2025.2.18
关哥,啥时候聊聊现在医保集采后百万医疗怎么报销的话题,觉得非常需要更新这个知识点。百万医疗险年度缴费快要续保了,有点迷茫了
关哥Emma
:
目前这个问题靠保险没有完美答案,该怎么续保怎么续保吧,先把底子保留好,静待DRG等相关政策调整成熟。可以看这篇https://mp.weixin.qq.com/s/LwXxcy9Bd1yATmuaEcCNDw,评论区有很多现身说法。
MichelleSay:https://mp.weixin.qq.com/s/LwXxcy9Bd1yATmuaEcCNDw
5条回复
Ass嘟嘟
Ass嘟嘟
2025.2.18
保险,是一个风险管理工具,不要把它变成风险本身就好。
人身险 - 四大金刚:意外、医疗、重疾、寿险。
百万医疗:理财门槛更低,争议比例较高。

「✅趋势」
1)法院支持(保险公司)拒赔的比例有所降低
代理人:代表保险公司。
经纪人:代表客户。 
如实告知:投保时,有纸面或电子的如实告知。
A子公司销售人员,可以销售其他产品,但只限于推荐介绍,不相当于代理。
如果只告诉了代理人,则代理人的代理权关系所在的A子公司知晓,但跟你真正投保的那家B公司可能没关系。这种情况,法院倾向于拒赔。
举证之所在,败诉之所在。不能举证的话就只能败诉。
现在一年期的非保证续保的医疗产品,未来在续保过程当中,可能会增加对健康的告知审核。
百万医疗险,一定要随时关注,每年复盘目前的医疗保障。每年都有各种各样的(产品/监管)变化。
保单检视:每年。
老保单,未如实告知的道德风险也更低,被保险人的赢面更大。
2)发达地区支持(保险公司)拒赔比例会更高
适用于错误没那么大的弱者。
保险本身就有一种需要对社会进行再分配的功能。
该买的保险趁早买,年龄和“标体”都不等人。
因素:法官对于保险的理解程度有关;经济发达地区原被告双方之间的地位没那么的不平等。
通过案例,对于条款的争议,推动法条变化、行业发展。
合理预期:做的所有事情是为了降低未来可能出现的风险,不可能100%被消除掉。
挑选管辖法院中,裁判倾向有利于自己的。
参考:裁判文书。
3)诉讼金额越大,(法院支持)拒赔概率越低
保额高:律师更努力,保险公司的调解动力更大。
如果两个人在没有诉讼的情况下调解时,双方默认这个条款(流程/材料/理赔标准等)有效。一旦到了法庭,律师最先质疑的是这个条款(格式合同)是否有效。
格式合同:由保险公司制定,对投保人、被保险人并不友好。法院更倾向保护消费者。
保险法第16条:投保人需要如实告知。但是如果投保人没有如实告知,保险公司知道,这个情况下保险公司需要在30天之内解除合同。如果没有,保险公司就丧失了解除保险合同的权利。
留意:条款/保险法中对于保险公司的时间限制。
双录:投保流程的双录,同时保证双方利益。

「✅观察」
1)电动自行车 - 驾照
时速超过25公里,但没有驾照。风险很大,不要抱有侥幸心理。
意外险、医疗险的免责条款中对于骑电动车出现的意外怎么规定的。
2)健康告知:病毒携带但未到肝炎
当下的健康是最珍贵的。永远是越健康的时候越有保障。
3)非故意的职业分类告知不符
投保人尽量履行如实告知,找最类似的工作岗位。
4)高危职业伤残的赔付标准
伤残标准:工伤标准、人伤标准、保险行业意外伤残标准。
保险的标准是最高的,工伤的标准是最低的。
换职业,未进行补充告知,可能会适当赔点,减少纠纷。
leo_qUbW
leo_qUbW
2025.2.19
告关于知义务,应该是询问告知主义,保险公司无询问被保险人不告知,举证义务在保险公司,不是被保险人。
穆穆Nicole:我也觉得,所以为啥节目中那个案例,子公司a的代理人卖了子公司b的产品给客户,没有纸面如实告知,要盼拒赔呢,客户要去分辨这个代理人到底是哪个公司的,是客户在买保险时的基本责任吗?我觉得并不是呀
红_HyNk
红_HyNk
4天前
关哥,我现在遇到一个问题。因为工作原因,被外派到国外工作了,但是不是长期的。可能差不多需要待一年多吧。我国内的保险目前是每年续保的,这样会不会对我的保险有影响?这种情况,我该如何考虑处理我的保险呢?
关哥Emma
:
1、一年后还回国常住,那么保留好所有保单。2、不同责任影响不同,报销类的,主要影响是治疗医院,境外医院一般都不报销,除非是明确的含境外医疗。给付类的,注意两点,一个是出现原因,是否受所在地影响,一个是理赔资料是否认可。比如境外出具的重疾诊断,可能就要翻译加使馆认证。
关哥Emma
:
所以最好是直接在所在地配好保障,能满足这一年就行。
3条回复
想问一下关哥,关于购买哪一种百万医疗险,我有点困惑,想让您给点意见,第一个是保证续保20年但不包含既往症,第二个是一年期的包含部分既往症以及外购药,保障内容相比多一点,因为是一年期我担心续保的问题咨询了客服,客服说没有问题,就算是产品停售,或者出险都可以无条件转保续保(有点顾虑是否属实)所以想问一下关哥怎么做选择
关哥Emma
:
我之前讲过,我自己有好几个百万医疗,就是为了同时解决保证续保和既往症的问题。
关哥Emma
:
客服这个回答不严谨,或者说,不够负责
3条回复
整个节目听下来,不仅是补充了保险知识,主要是通过诉讼案的讲解,貌似对社会运行机制有了一定了解,这节目得反复听下。收获太多了!

让我觉得收益最大的是,自己该负有的责任义务一定牢牢执行,别到法庭上说“我不知道啊”
不变_VciT
不变_VciT
2025.3.09
我十多年前因为年龄小不到20 那会叛逆不爱说话 家人忽悠我去医院当时医生就是看我不爱说话给我开重度抑郁 还开了抑郁药 但没吃 导致现在很多好产品百万医疗买不了 我明天去医院 怎么和医生说啊 曾经抑郁病史怎么操作不影响后续商业险投保啊 我应该怎么说才能正常参保呢 是复查还是重新评估精神状态 因为我这十几年都正常工作没有也没有什么异常行为没吃药 求详细告知
关哥Emma
:
ep30和ep31之间有一期特辑,专门讲了抑郁症投保的思路,可能没有特别简单的方法,也没有完美的解决方案,只能说按照思路努力争取更好的结果。希望你听完之后有帮助。
不变_VciT:你好关哥 我现在在精神科 我跟医生说我要买商保 想做量表测试看下是否是健康状态 也说了诊断后一直正常工作生活 也一直跑步骑行 健身 心态也好了也不失眠了 我觉得现在状态很好 她说她写不了健康 量表测试完要是分高她就写 分低她就什么都不写 什么都不写的话也无法证明是健康状态 她说量表测试就是填个表证明不了什么 不建议我做 说做了万一状态不好会留记录 但是状态健康他也不会写健康 她说写不了 怎么办 我是做还是不做
上大学学的自行车,关哥,你真的好棒!我大学期间身边不会骑自行车的,都不愿意学了
关哥Emma
:
不骑不行啊,校园那么大,走路可来不及。
DFD_飞鱼
DFD_飞鱼
2025.2.19
17:28 怎么看自己产品是不是20年续保呢
关哥Emma
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在条款里找,另外产品宣传页面也一定会标明
DFD_飞鱼:谢谢关哥回复 我去查一下 感觉这个还蛮重要的。现在还差医疗重疾就配齐了
听了这么久第一次留言。在听了一些医疗险的播客并且看了公众号文章以后,原本都计划买长相安2号了,突然得知刚出了一个新的复兴联合星相守,有点不知道该选哪个了😂,关哥有什么建议嘛?
关哥Emma
:
从产品上看,新的这个责任上有后发优势且便宜。长相安的公司能更成熟一些,星相守的公司虽然小些但百万医疗也经验丰富。都是好产品,选哪个都行。非要选,你再结合你自己的具体情况,看看两个产品细节上的差异。当然最重要的是快点落地,选哪个都行。
西木姐姐的小仓鼠:谢谢关哥回复!后来咨询了一下我核保过不了,还是续了之前购买的医疗险产品,会给家人配星相守。
5条回复
喜欢关哥和小双的内容!支持
感谢小双律师的分享
最近从第一期开始听保持通话,被关哥深深吸粉,关哥真是我的偶像,有大智慧、有格局!
Sally-ing
Sally-ing
2025.2.21
关哥,我有一个小问题,为什么很多意外险对地域和长期居住地有限制呢? 小蜜蜂啊,还是其他很多都买不了。
HD904010w
HD904010w
2025.2.19
30:32 所以那个医疗届的爱马仕打完官司赔了吗?
43:34 小电驴不是机动车,才突然意识到。
辛_qq9h
辛_qq9h
2025.2.18
再补充一点,电动摩托车归位机动车,一种建议是直接考取D照,可以考虑更换为踏板摩托车,价格也不算太贵,并且能购买交强险。
辛_qq9h
辛_qq9h
2025.2.18
小蜜蜂这个意外险不就包含第三方财产和人身伤亡吗,不过单次额度比较低,非重大事故一般也足够
大数据懂我!
HD32533z
HD32533z
2025.2.18
实用!